Fiche déclarative de surdose

FORMULAIRE À COMPLETER EN LIGNE

Fiche déclarative de surdose
Sexe à la naissance et âge :
Substance 1
Substance 2
Substance 3
Cochez ou complétez ce qui s'applique :
Mode de consommation
Cochez les effet(s) indésirable(s) ressenti(s) :
La naloxone a-t-elle été utilisée?
Type de naloxone
La naloxone a-t-elle fait effet?
Est-ce que plus d'une dose a été nécessaire?
Cochez si les personnes suivantes sont intervenues lors de la surdose :
Envoyer par courriel ou par fax au CISSSL